- Международное название: Clozapine
- Фарм. группа: Антипсихотические средства
- ATС-код: N05AH02
- Условие продажи: по рецепту
СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА:
табл. 25 мг, № 50
| Клозапин | 25 мг |
Прочие ингредиенты: магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, тальк, повидон, крахмал кукурузный, лактозы моногидрат.
табл. 100 мг, № 50
| Клозапин | 100 мг |
Прочие ингредиенты: магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, тальк, повидон, крахмал кукурузный, лактозы моногидрат.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:
Лепонекс — антипсихотический препарат, отличающийся от классических нейролептиков.
Препарат оказывает слабое блокирующее действие на допаминовые D1-, D2-, D3- и D5-рецепторы и очень сильное — на D4-рецепторы, кроме того обладает выраженным адренолитическим, антихолинергическим, антигистаминным и антисеротонинергическими свойствами.
Клозапин вызывает быстрый и выраженный седативный эффект и оказывает сильное антипсихотическое действие. Антипсихотический эффект отмечают у больных шизофренией, резистентных к терапии другими лекарственными средствами. В таких случаях препарат эффективен в отношении как продуктивной симптоматики шизофрении, так и симптомов выпадения. В первые 6 нед после начала лечения клинически значимое улучшение отмечали примерно у трети пациентов, а при продолжении терапии до 12 мес — примерно у 60%. Кроме того, описана положительная динамика некоторых когнитивных расстройств. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что у больных, получавших лечение клозапином, отмечают почти семикратное снижение частоты самоубийств и суицидальных попыток по сравнению с пациентами с шизофренией, не получавших препарат.
Клозапин практически не вызывает серьезных экстрапирамидных реакций типа острой дистонии. Паркинсоноподобные реакции и акатизию отмечают весьма редко. В отличие от классических нейролептиков, не повышает или почти не повышает уровень пролактина, что позволяет избежать побочных действий (гинекомастия, аменорея, галакторея и импотенция).
После перорального приема препарат всасывается на 90–95%, ни скорость, ни степень всасывания не зависят от приема пищи.
При первом прохождении через печень клозапин в умеренной степени подвергается метаболизму. Абсолютная биодоступность — 50–60%. В равновесном состоянии на фоне двукратного в течение суток приема препарата максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 2,1 ч (0,4–4,2 ч), объем распределения составляет 1,6 л/кг массы тела. Связывание клозапина с белками плазмы крови составляет около 95%. Его выведение имеет двухфазный характер, средний период полувыведения конечной фазы составляет 12 ч (диапазон колебаний 6–26 ч). После однократного приема 75 мг препарата период полувыведения терминальной фазы составляет в среднем 7,9 ч. Это значение возрастает до 14,2 ч при достижении равновесного состояния в результате применения препарата в дозе 75 мг/сут в течение не менее 7 дней. Установлено, что в период равновесного состояния при повышении суточной дозы препарата с 37,5 до 75 и 150 мг (назначаемой в 2 приема) отмечается линейное дозозависимое увеличение AUC, а также повышение максимальных и минимальных концентраций в плазме крови.
Перед выведением клозапин почти полностью метаболизируется. Активностью обладает лишь один из его основных метаболитов — дезметил-производное. Его фармакологическое действие напоминает действия клозапина, но выражено значительно слабее и менее продолжительно. В неизмененном виде клозапин выявляют в моче и кале лишь в следовых количествах. Около 50% препарата выводится в виде метаболитов с мочой и 30% — с калом.
ПОКАЗАНИЯ:
устойчивая к терапии шизофрения. Показан для лечения только тех больных шизофренией, которые резистентны к терапии, то есть с отсутствующим эффектом от применения классических нейролептиков или с их непереносимостью.
Отсутствие эффекта определяется как отсутствие удовлетворительного клинического улучшения, несмотря на лечение по крайней мере двумя имеющимися в аптечной сети нейролептиками, назначаемыми в адекватных дозах в течение необходимого периода времени.
Непереносимость определяется как невозможность добиться достаточного клинического улучшения с помощью классических нейролептиков из-за тяжелых и не поддающихся коррекции неврологических побочных реакций (экстрапирамидные побочные явления или поздняя дискинезия).
Риск рецидива суицидальных попыток. Показан пациентам с шизофренией или с шизоидными расстройствами, склонным к повторным суицидальным попыткам (история болезни и последние клинические данные).
Психозы на протяжении терапии болезни Паркинсона. Показан при психических нарушениях, возникающих на протяжении терапии болезни Паркинсона, в случаях, когда стандартное лечение неэффективно.
Неэффективность стандартной терапии определяется как отсутствие контроля психотических симптомов и/или начала функционально неприемлемого ухудшения, возникающего после применения следующих мер:
отмена антихолинергических препаратов, включая трициклические антидепрессанты;
попытка снизить дозу антипаркинсонических препаратов с допаминергическим эффектом.
ПРИМЕНЕНИЕ:
дозу следует подбирать индивидуально. Каждому пациенту необходимо применять минимальную эффективную дозу.
Больным, получающим препараты, взаимодействующие с Лепонексом (такие как бензодиазепины или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), необходима коррекция дозировки.
Устойчивая к терапии шизофрения.
Начальный этап лечения: в первый день назначают по 12,5 мг (1/2 таблетки по 25 мг) 1 или 2 раза в сутки; во второй день — 1 или 2 таблетки препарата по 25 мг. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, дозу препарата можно медленно повышать на 25–50 мг так, чтобы в течение 2–3 нед достичь суточной дозы — 300 мг. Затем, при необходимости, суточную дозу можно повышать на 50–100 мг каждые 3–4 дня или лучше 7 дней.
Применение у детей. Безопасность и эффективность Лепонекса у детей не установлены.
Применение у пациентов пожилого возраста. Рекомендуется начинать лечение с низкой дозы препарата (в первый день 12,5 мг однократно), а для последующего повышения ограничиваться дозой, составляющей 25 мг/сут.
Терапевтический диапазон доз. У большинства больных наступление антипсихотического действия препарата можно ожидать при применении суточной дозы Лепонекса 300–450 мг (в несколько приемов). У некоторых пациентов эффективными могут оказаться более низкие дозы, другим могут потребоваться дозы до 600 мг/сут. Суточную дозу можно распределять на отдельные приемы неравномерно, назначая ее большую часть перед сном.
Максимальная доза. Для достижения полного терапевтического эффекта некоторым больным требуются более высокие дозы препарата. В этом случае целесообразно постепенное повышение дозы (каждый раз не более чем на 100 мг) до достижения 900 мг/сут. Следует учитывать возможность более частого развития побочных действий (в частности появления судорог) при использовании доз препарата, превышающих 450 мг/сут.
Поддерживающая доза. После достижения максимального терапевтического эффекта многие пациенты могут перейти на использование поддерживающих доз. Снижать дозу препарата следует медленно и постепенно. Поддерживающее лечение следует продолжать не менее 6 мес. Если суточная доза препарата не превышает 200 мг, то можно перейти на однократный прием препарата (вечером).
Прекращение терапии. В случае запланированного прекращения лечения Лепонексом рекомендуется постепенное снижение дозы в течение 1–2 нед. При необходимости внезапной отмены препарата (например при лейкопении) следует установить тщательное наблюдение больных из-за возможного обострения психотической симптоматики или симптоматики, связанной с холинергическими эффектами, такими как профузный пот, головная боль, тошнота, рвота и диарея.
Возобновление лечения. Если после последнего приема Лепонекса прошло более 2 дней, лечение следует возобновлять, начиная с дозы 12,5 мг (1/2 таблетки по 25 мг), применяемой 1 или 2 раза в течение первого дня. Если эта доза переносится хорошо, то в последующем повышать дозу до достижения терапевтического эффекта можно быстрее, чем это рекомендуется для первоначального лечения. Однако, если у больного в первоначальный период лечения отмечали остановку дыхания или сердечной деятельности, но затем дозу препарата успешно довели до терапевтической, то при повторном назначении препарата повышать дозу следует с особой осторожностью.
Переход с предшествующего лечения нейролептиками на терапию Лепонексом. В случае, когда лечение Лепонексом необходимо начать у пациента, уже принимающего нейролептик внутрь, рекомендуется сначала постепенно (в течение приблизительно одной недели) его отменить. Начинать терапию Лепонексом по вышеописанной схеме можно не ранее чем через 24 ч после полной отмены нейролептика.
Снижение риска суицидальных попыток у больных шизофренией или с шизоидными расстройствами. Дозирование и назначение такое же, как и при резистентной терапии шизофрении. Курс терапии Лепонексом — минимум 2 года, до поддержания снижения риска суицидальных попыток.
Психотические нарушения, возникающие на протяжении терапии болезни Паркинсона при неэффективности стандартной терапии. Начальная доза не должна превышать 12,5 мг/сут (1/2 таблетки 25 мг), принимаемая вечером. Следующие повышения дозы должны быть на 12,5 мг, с максимальным увеличением в 2 раза в неделю до 50 мг. Всего ежедневно необходимо принимать одну дозу вечером.
Средняя эффективная доза составляет от 25 мг до 37,5 мг/сут. Если лечение на протяжении недели в дозе 50 мг/сут не обеспечивает положительную терапевтическую динамику, то ее необходимо повысить с приростом 12,5 мг/сут.
Дозу 50 мг/сут необходимо превышать только в исключительных случаях, максимальную дозу 100 мг/сут повышать нельзя.
Повышение дозы необходимо ограничить или отменить, если возникает ортостатическая гипотензия или сильный седативный эффект. АД необходимо контролировать на протяжении первых недель терапии.
При уменьшении выраженности психотических симптомов на протяжении минимум 2 нед, продолжение антипаркинсонической терапии возможно, если ее применение основано на моторном статусе. Если этот переход обусловливает рецидив психотических симптомов, дозу препарата необходимо повысить с приростом 12,5 мг/сут до максимальной — 100 мг/сут однократно или в два приема.
Заканчивать терапию рекомендуется постепенно снижая дозу на 12,5 мг за период как минимум 1 нед (лучше 2).
Лечение должно быть остановлено немедленно при возникновении нейтропении или агранулоцитозе. В этой ситуации внимательный психический контроль пациента необходим до тех пор, пока возобновляются симптомы.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
повышенная чувствительность к клозапину или другим компонентам препарата; неспособность переносить регулярные анализы крови; токсическая или идиосинкразическая гранулоцитопения или агранулоцитоз в анамнезе (за исключением развития гранулоцитопении или агранулоцитоза вследствие ранее применявшейся химиотерапии); нарушение функции костного мозга; эпилепсия, рефрактерная к адекватной терапии; алкогольный или другие токсические психозы, лекарственная интоксикация, коматозные состояния; сосудистый коллапс и/или угнетение ЦНС любой этиологии; тяжелые заболевания почек или сердца (миокардит); активные заболевания печени, сопровождающиеся тошнотой, анорексией или желтухой; прогрессирующие заболевания печени, печеночная недостаточность; паралитическая непроходимость кишечника.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
неблагопрятное действие клозапина более часто основано на его фармакологических свойствах за исключением агранулоцитоза.
При оценке частоты появления разных побочных реакций использовались следующие градации: очень часто — (?1/10), часто — (от ?1/100 до <1/10), иногда — (от ?1/1000 до <1/100), редко — (от ?1/10 000 до <1/1000), очень редко — (<1/10 000).
| Со строны кроветворной и лимфатической систем | |
| Часто | Лейкопения, нейтропения, эозинофилия, лейкоцитоз |
| Иногда | Агранулоцитоз |
| Редко | Анемия |
| Очень редко | Тромбоцитопения, тромбоцитемия |
| Нарушение обмена веществ | |
| Часто | Увеличение массы тела |
| Редко | Сниженная глюкозотолерантность, диабет |
| Очень редко | Кетоацидоз, гиперосмолярная кома, острая гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия |
| Нарушение психики | |
| Редко | Возбуждение |
| Со строны нервной системы | |
| Очень часто | Сонливость, головокружение |
| Часто | Нечеткость зрения, головная боль, тремор, ригидность, акатизия, экстрапирамидные симптомы, эпилептические приступы, судорожные подергивания |
| Редко | Спутанность сознания, делирий |
| Очень редко | Поздняя дискинезия |
| Со строны сердечно-сосудистой системы | |
| Очень часто | Тахикардия |
| Часто | Изменения на ЭКГ, гипертензия, артериальная гипотензия, обморок |
| Редко | Сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, миокардит, перикардит, тромбоэмболия |
| Очень редко | Кардиомиопатия |
| Со строны респираторной системы | |
| Редко | Аспирация проглоченной еды |
| Очень редко | Угнетение/остановка дыхания |
| Со стороны системы пищеварения | |
| Очень часто | Запор, гиперсаливация |
| Часто | Тошнота, рвота, сухость во рту, увеличение печеночных ферментов |
| Редко | Дисфагия, холестатическая желтуха, панкреатит |
| Очень редко | Стремительный некроз печени |
| Кожные и подкожные нарушения | |
| Очень редко | Кожные реакции |
| Со стороны мочеполовой системы | |
| Часто | Недержание, задержка мочи |
| Очень редко | Интерстициальный нефрит, приапизм |
| Общие нарушения | |
| Очень часто | Усталость, доброкачественная гипертермия, нарушение потоотделения |
| Часто | Нейролептический злокачественный синдром |
| Очень редко | Внезапная смерть |
| Лабораторные показатели | |
| Редко | Повышение КФК |
Ортостатическую гипотензию могут отмечать при терапии Лепонексом, существуют единичные признаки, которые могут связать эти явления с применением Лепонекса. Пациенты пожилого возраста, у которых уже существуют нарушения сердечно-сосудистой системы, возможно, чаще попадают в группу риска с возникновением этих побочных реакций.
Так же у больных пожилого возраста могут отмечать такие побочные эффекты, как задержка мочи и запор.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:
в связи с тем, что Лепонекс может вызывать агранулоцитоз, обязательное условие — соблюдение следующих мер предосторожности.
Одновременно с Лепонексом не следует применять препараты, оказывающие выраженное угнетающее действие на функцию костного мозга. Кроме того, следует избегать одновременного применения антипсихотических препаратов продолжительного действия в форме депо, которые в связи со своим потенциальным миелосупрессивным действием не могут быть быстро выведены из организма в необходимых ситуациях (например при возникновении гранулоцитопении).
Пациентам с первичным заболеванием костного мозга в анамнезе Лепонекс можно назначать только в том случае, когда ожидаемый эффект терапии превышает риск развития нежелательных реакций. Такие больные должны быть тщательно обследованы гематологом перед началом лечения Лепонексом.
Особое внимание следует уделять пациентам с небольшим количеством лейкоцитов вследствие доброкачественной этнической нейтропении. Лечение Лепонексом в таких случаях может быть начато после согласия гематолога.
Регулярный контроль количества лейкоцитов и абсолютного количества нейтрофилов. За 10 дней до начала лечения Лепонексом следует определить количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, чтобы убедиться в том, что препарат будут получать только больные с нормальными показателями (количество лейкоцитов ?3500/мм3 и абсолютное количество нейтрофилов ?2000 мм3). После начала терапии Лепонексом количество лейкоцитов и при возможности абсолютное количество нейтрофилов следует контролировать еженедельно на протяжении 18 нед, в последующем — не реже одного раза в месяц в течение всего срока приема препарата и через 1 мес после полной отмены Лепонекса.
Во время каждого визита лечащий врач должен напоминать больному о необходимости немедленного обращения при возникновении любой инфекции, повышении температуры тела, боли в горле или других гриппоподобных симптомах. В случае возникновения любых симптомов инфекции следует немедленно определить лейкоцитарную формулу крови.
Уменьшение количества лейкоцитов и/или абсолютного количества нейтрофилов. Если в первые 18 нед лечения Лепонексом количество лейкоцитов уменьшается до 3500–3000/мм3 и/или абсолютное количество нейтрофилов уменьшается до 2000–1500/мм3, контролировать такие показатели следует по крайней мере 2 раза в неделю.
После 18 нед терапии Лепонексом гематологический контроль с частотой минимум 2 раза в неделю необходим при уменьшении количества лейкоцитов до 3000–2500/мм3 и/или абсолютного количества нейтрофилов — до 1500–1000/мм3.
Если при терапии Лепонексом отмечают значительное уменьшение количества лейкоцитов по сравнению с исходным уровнем, следует провести повторное определение этого показателя и лейкоцитарной формулы. Уменьшение количества лейкоцитов считают существенным при его однократном уменьшении до 3000/мм3 и меньше или в случае суммарного уменьшения на 3000/мм3 или более в течение 3 нед.
При уменьшении количества лейкоцитов в первые 18 нед терапии Лепонексом до <3000/мм3 и/или абсолютного количества нейтрофилов до <1500/мм3, а после 18 нед — соответственно до <2500/мм3 и/или до <1000/мм3 препарат следует немедленно отменить. В этих случаях необходимо ежедневное определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы и тщательное наблюдение больных в отношении возникновения у них гриппоподобных симптомов или других признаков, указывающих на наличие инфекции. Гематологический контроль проводят до полной нормализации гематологических показателей.
Если после отмены Лепонекса отмечают дальнейшее уменьшение количества лейкоцитов меньше 2000/мм3 и/или абсолютного количества нейтрофилов меньше 1000/мм3, лечение следует проводить под руководством опытного гематолога. При возможности пациента следует перевести в специализированное гематологическое отделение и поместить в отдельный бокс, назначить введение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора или гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.
Терапию колониестимулирующим фактором рекомендуется прекратить после увеличения количества нейтрофилов до уровня, превышающего 1000/мм3.
Больным, не принимающим Лепонекс из-за лейкопении и/или нейтропении, нельзя назначать его повторно.
Для подтверждения значений гематологических показателей рекомендуется проводить на следующий день повторный анализ крови, однако Лепонекс следует отменить уже после получения первого анализа.
Контроль крови на протяжении первых 18 нед терапии Лепонексом
| ?2000 (>2,0х109) | Продолжение терапии Лепонексом | 3000–3500 (3,0х109 –3,5х109) |
| 1500–2000 (1,5х109–2,0х109) |
Продолжение терапии Лепонексом, исследование крови 2 раза в неделю до стабильности или увеличения | <3000 (<3,0х109) |
| <1500 (<1,5х109) | Отмена терапии Лепонексом, исследование крови ежедневно до исчезновения гематологического отклонения, контоль инфицирования | |
Контроль крови после 18 нед терапии Лепонексом
| ?1500 (>1,5х109) | Продолжение терапии Лепонексом | 2500–3000 (2,5х109–3,0х109) |
| 1000–1500 (1,0х109–1,5х109) |
Продолжение терапии Лепонексом, исследование крови 2 раза в неделю до стабильности или увеличения | <2500 (<2,5х109) |
| <1000 (<1,0х109) | Отмена терапии Лепонексом, исследование крови ежедневно до исчезновения гематологического отклонения, контроль инфицирования | |
Прерывание терапии в связи с негематологическими причинами. Тем пациентам, у которых терапия Лепонексом более 18 нед прервана на срок более 3 дней (но менее 4 нед), показан еженедельный контроль количества лейкоцитов и по возможности нейтрофилов в крови в течение дополнительных 6 нед. Если при этом гематологических изменений не отмечают, дальнейший контроль гематологических показателей можно осуществлять не чаще чем 1 раз в 4 нед. При прерывании терапии Лепонексом на 4 нед и более, в последующие 18 нед лечения требуется еженедельный гематологический контроль.
В случае развития эозинофилии отменять Лепонекс рекомендуется, если количество эозинофилов превышает 3000/мм3, а возобновлять — только после уменьшения количества эозинофилов менее 1000/мм3.
При возникновении тромбоцитопении рекомендуется отменять Лепонекс, если количество тромбоцитов менее 50 000/мм3.
На фоне приема Лепонекса может развиться ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся обмороком или без него. В редких случаях (примерно у одного из 3000 больных, получающих Лепонекс) возможно развитие тяжелого коллапса, который может сопровождаться остановкой сердца и/или дыхания. Вероятность развития таких осложнений выше при первоначальном подборе дозы препарата, когда ее повышают слишком быстро. В очень редких случаях эти осложнения развивались даже после первого приема препарата. В связи с этим в начале лечения Лепонексом требуется внимательное медицинское наблюдение пациентов.
Тахикардия в состоянии покоя, сопровождающаяся аритмией, одышкой и симптомами сердечной недостаточности, может редко возникать в первый месяц приема Лепонекса и конце терапии. Появление этих симптомов требует срочной диагностической оценки с целью исключения миокардита. В случае подтверждения этого диагноза Лепонекс необходимо отменить.
Контроль АД в положении стоя и лежа необходим на протяжении первых недель терапии у пациентов с болезнью Паркинсона.
У больных с судорогами в анамнезе, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или заболеваний почек, доза препарата, назначаемая в 1-й день, должна составлять 12,5 мг 1 раз в сутки; дальнейшее повышение дозы следует проводить медленно.
Пациенты с сопутствующими заболеваниями печени стабильного течения могут получать Лепонекс, но необходимо регулярно контролировать показатели функции печени в процессе терапии. При развитии симптомов в период лечения Лепонексом, указывающих на нарушение функции печени (такие как тошнота, рвота и/или анорексия), следует немедленно провести анализ печеночных проб. В случае клинически значимого повышения этих показателей или при симптомах желтухи терапию Лепонексом следует прекратить. Возобновить лечение можно только при условии нормализации показателей функции печени. После возобновления лечения необходимо регулярно контролировать показатели функции печени.
Лепонекс обладает антихолинергической активностью, в связи с чем следует тщательно наблюдать пациентов с увеличением предстательной железы и закрытоугольной глаукомой. В период терапии Лепонексом возможно преходящее повышение температуры тела до 38 °С и более, причем наиболее часто в первые 3 нед лечения. Такое повышение температуры имеет обычно доброкачественный характер. Иногда оно может сопровождаться увеличением или уменьшением количества лейкоцитов в крови. Больных с лихорадкой необходимо тщательно обследовать для исключения наличия инфекционного заболевания или развития агранулоцитоза. При высокой температуре следует учитывать возможность развития злокачественного нейролептического синдрома.
Поскольку Лепонекс может вызывать седативный эффект и увеличение массы тела, что повышает риск развития тромбоэмболии, следует избегать иммобилизации больных.
Редко отмечается появление гипергликемии высокой степени, которая иногда приводит к кетоацидозу у пациентов с первичной гипергликемией в анамнезе. Действие Лепонекса на уровень глюкозы крови больных сахарным диабетом не изучено. У пациентов возможное изменение толерантности к глюкозе сопровождается появлением полидипсии, полиурии, полифагии и слабостью. В период стойкого проявления симптомов гипергликемии Лепонекс необходимо отменить.
Применение в период беременности и кормления грудью. При исследовании репродуктивности у животных каких-либо признаков нарушений фертильности или отрицательного воздействия клозапина на плод не выявлено. Однако безопасность применения Лепонекса в период беременности не установлена, поэтому его следует назначать только в том случае, если ожидаемая польза превышает возможный риск.
Исследования, проведенные у животных, позволяют предполагать, что клозапин проникает в грудное молоко; поэтому Лепонекс в период кормления грудью принимать нельзя.
Применение у женщин в репродуктивном возрасте. Иногда у женщин, получавших терапию антипсихотическими препаратами, возникает аменорея. В результате перехода с других антипсихотических препаратов на Лепонекс может произойти восстановление менструального цикла.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работу с механизмами. В связи со способностью Лепонекса оказывать седативное действие и понижать порог судорожной готовности, больным следует избегать вождения транспортных средств и работы с машинами и механизмами, особенно в первые недели лечения.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:
одновременно с Лепонексом нельзя применять препараты, оказывающие существенное угнетающее действие на функцию костного мозга.
Лепонекс может усиливать центральное действие алкоголя, ингибиторов МАО и препаратов, угнетающих ЦНС (таких как средства для наркоза, антигистаминные препараты и бензодиазепины).
Особую осторожность рекомендуется соблюдать при лечении Лепонексом больных, получающих (или недавно получавших) бензодиазепины или другие психотропные препараты, поскольку при этом повышается риск развития коллапса, который в редких случаях может быть тяжелым и приводить к остановке сердца и/или дыхания.
Из-за возможного аддитивного действия следует соблюдать осторожность при одновременном применении препаратов, проявляющих антихолинергический, гипотензивный эффект, а также угнетающих дыхание.
Поскольку клозапин в значительной степени связывается с белками плазмы крови, назначение Лепонекса больному, принимающему какой-либо другой препарат с высоким связыванием с белками плазмы крови (например варфарин), может обусловить повышение концентрации этого лекарственного средства в крови и к возникновению характерных для него побочных реакций. И наоборот, при использовании препаратов, в высокой степени связывающихся с белками плазмы крови, в результате вытеснения клозапина из связи с белками могут развиться свойственные ему побочные эффекты.
Поскольку метаболизм клозапина опосредуется главным образом цитохромом P450 1А2 и возможно в меньшей степени цитохромом P450 2D6, одновременное применение препаратов, обладающих сродством к одному или обоим ферментам, может привести к повышению концентрации в плазме крови клозапина и/или одновременно применяемого препарата. Однако при одновременном применении с клозапином трициклических антидепрессантов, фенотиазинов и антиаритмических средств I С класса, характеризующихся связыванием с цитохромом P450 2D6, клинически значимых взаимодействий до настоящего времени не отмечено. Однако теоретически возможно, что клозапин может повышать концентрации этих препаратов в плазме крови, в связи с чем не исключено, что их следует в таких случаях применять в более низких дозах, чем рекомендуют.
Применение циметидина или эритромицина одновременно с высокими дозами Лепонекса обусловило увеличение концентрации клозапина в плазме крови и развитие побочных явлений.
Сообщалось о повышении уровней клозапина в сыворотке крови у больных, получавших Лепонекс сочетанно с флувоксамином (до 10 раз) или с другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, такими как пароксетин, сертралин или флуоксетин или циталопрам (до 2 раз).
Препараты, повышающие активность ферментов системы цитохрома Р450, могут снижать концентрацию клозапина в плазме крови. Отмена сочетанно применяемого карбамазепина приводила к повышению уровня клозапина в плазме крови. Показано, что сочетанное применение фенитоина обусловило снижение концентрации клозапина в плазме крови, что сопровождалось снижением эффективности Лепонекса.
Одновременный прием лития или других препаратов, влияющих на функции ЦНС, может повысить риск развития злокачественного нейролептического синдрома.
Вследствие норадренолитического действия Лепонекс может ослаблять гипертензивное действие норэпинефрина или других препаратов с преимущественным ?-адренергическим действием и устранять прессорное действие эпинефрина.
ПЕРЕДОЗИРОВКА:
при острой преднамеренной или случайной передозировке Лепонекса смертность составляет около 12%. Большинство летальных исходов обусловлены сердечной недостаточностью или аспирационной пневмонией и возникли после приема доз препарата, превышающих 2000 мг. Описаны случаи выздоровления больных после передозировки, вызванной приемом свыше 10 000 мг препарата. Однако у некоторых взрослых пациентов, ранее не получавших Лепонекс, прием препарата в дозе 400 мг привел к развитию угрожавших жизни коматозных состояний и в одном случае — к летальному исходу. У детей младшего возраста прием 50–200 мг Лепонекса оказывал сильное седативное действие или обусловливал развитие комы, но без летального исхода.
Симптомы. Сонливость, летаргия, арефлексия, кома, спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение, делирий, экстрапирамидные нарушения, повышение рефлексов, судороги; повышенное слюноотделение, расширение зрачков, нечеткость зрения, колебания температуры тела; гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии; аспирационная пневмония, одышка, угнетение или остановка дыхания.
Лечение. В первые 6 ч после приема препарата — промывание желудка и/или введение угля активированного (перитонеальный диализ и гемодиализ скорее всего неэффективны). Симптоматическая терапия при непрерывном мониторировании функций сердечно-сосудистой системы, поддерживании дыхания, контроле за электролитами и кислотно-щелочным равновесием. Для лечения артериальной гипотензии не рекомендуется использовать эпинефрин из-за опасности развития парадоксального эффекта. По причине возможности развития отсроченных реакций тщательное медицинское наблюдение следует осуществлять в течение как минимум 5 дней.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:
при температуре не выше 30 °С.
